Overige activiteiten – Judo en Jiu Jitsu

Inschrijfformulier overige activiteiten

Vul hier de activiteit in: *

Vul hier de datum van de activiteit in: *

Het Inschrijfgeld dient gelijktijdig met de inschrijving te worden voldaan op NL43RABO0107915855 t.a.v. PH Vluggen *

Naam deelnemer: *

Voornaam

Achternaam

Geslacht *

Geboortedatum *

Lid van vereniging: *

Sport *

Email en telefoon 1 *

E-mail *

Telefoon *

Email en telefoon 2

Email 2

Telefoon 2

Email en telefoon 3

Email 3

Telefoon 3

Vervoer *

Vragen / op of aanmerkingen

Ondertekend door: *

Voornaam

Achternaam

Akkoord *